Paso 1: Datos personales y disponibilidad
        
DATOS PERSONALES  
nombre * campo obligatorio
apellido 1 * campo obligatorio
apellido 2                              
fecha de nacimiento     * campo obligatorio
sexo * campo obligatorio
trabajo
estudios
nacionalidad

DATOS DE CONTACTO
 
  Introduzca su número de teléfono y seleccione la hora preferible a la que podemos contactarle en este número.
teléfono contacto 1. *Campo obligatorio (inserte las 9 cifras sin espacios)
Número de teléfono:
Horario contacto:
teléfono contacto 2 (inserte las 9 cifras sin espacios)
Número de teléfono:
Horario contacto:
dirección correo electrónico
forma de contacto para invitación a catas.

(Indique de que forma prefiere ser contactado para recibir invitaciones a catas.)

Dirección correo electrónico
Teléfono contacto
disponibilidad de asistencia a catas.

* Campo obligatorio
10:00h 11:00h 13:00h 15:00h
16:00h 17:00h 18:00h
Indique por favor los horarios a los cuales tienen posibilidad de asistir. Marque todos aquellos que su disponibilidad le permita

DATOS DEL HOGAR
 
Municipio * campo obligatorio
Composicion del hogar
num. personas en el hogar
responsable de las compras de alimentación en el hogar

DATOS COMPLEMENTARIOS
 
alergias alimentarias * * campo obligatorio
tipo de alergias alimentarias  * campo obligatorio Cereales que contengan gluten y productos derivados
Crustáceos y productos a base de crustáceos
Huevos y productos a base de huevo
Pescado y productos a base de pescado
Cacahuetes y productos a base de cacahuetes
Soja y productos a base de soja
Leche y sus derivados (incluida la lactosa)
Frutos de cáscara
Apio y productos derivados
Mostaza y productos derivados
Granos de sésamo y productos a base de granos de sésamo
Dióxido de azufre y sulfitos
Altramuces y productos a base de altramuces
Moluscos y productos a base de moluscos
Otros
         Otros (especificar):
Diabetes
¿forma Ud. parte de otro panel de consumidores con degustaciones de alimentos?
¿trabaja usted o alguien de su entorno cercano en un Instituto de investigación de mercados o en la industria alimentaria?

Hábitos de consumo

En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia ha consumido/usado usted las siguientes categorías de producto? Si algunas de las categorías solo las consume estacionalmente, conteste en base al consumo que realiza durante ese periodo de tiempo.

Le pedimos sinceridad en sus respuestas. No necesariamente invitamos a consumidores que consuman de todas las categorías. No recibirá más invitaciones por el hecho de consumir más categorías. En ocasiones invitamos a consumidores no habituales de determinadas categorías. Gracias.

  varias veces
por semana
1 vez
por semana
1 vez
cada 15 días
1 vez
al mes
menos de
1 vez al mes
No consumo
ni consumiría
Productos lácteos            
Leche
Yogurt
Yogur líquido (para beber)
Quesos
Salsas            
Mayonesa
Ketchup
Mostaza
Mojos (verde, rojos,...)
Bollería/ Cereales/ Pan            
Productos bollería
Pan de molde
Bebidas/ zumos/ aguas            
Agua embotellada
Refrescos con gas (sabor cola, naranja, limón,....)
Zumos
Batidos de fresa, plátano, mango
Café, Te e infusiones            
Café expresso o de cafetera (solo, con leche, cortado)
Café soluble
Té (cualquier variedad)
Bebidas alcohólicas            
Cerveza
Vinos
Bebidas Alta Graduación (Ron, Whisky, Vodka, Ginebra,..)


Observaciones:

He leído y acepto las manifestaciones, derechos y obligaciones expuestas para la participación en el panel de consumidores de Servicios Estadísticos de Canarias S.L.   debe rellenar todos los campos obligatorios correctamente